儿童分离性焦虑障碍的认知行为治疗效果及影响因素

陈瑞婕、 上官芳芳、闫欣欣、 米静茹

【关键词】 认知行为疗法 分离性焦虑障碍治疗效果  评估工具  儿童

童年期的分离性焦虑障碍 （separation anxiety disorder, SAD）可能增加成年期焦虑谱系障碍及抑郁障碍的患病风 险，且可能对个体性心理发展产生影响[1]。 国外近年来开展了大量关于儿童分离性焦虑障碍的认知行为疗法 （cognitive-behavior therapy, CBT）临床研究 ，国内的分离性焦虑障碍临床对照研究则相对较少。 本文对国内外现有相关临 床研究进行系统检索、 筛选和研究质量评价， 对多种 CBT 范式的疗效及其影响因素进行梳理。

1认知行为疗法治疗分离焦虑障碍的临床研究的 质量评价

1.1 文献检索 检 索 PubMed 和 EBSCO 数据库中 2016 年 10 月以前出版的所有文献 。 检索词为 separation anxiety disorder 和 cognitive-behavioral therapy。 检索策略根据各数据库特点进行相应调整。 PubMed 数据库和 EBSCO 数据库 各 检 索 到 580 篇和 219 篇文 献，去除 21 篇重复文献后，得 到 778 篇。 在中国知网和万方数据库使用检索词分离性焦 虑障 碍、分离焦虑障碍，分别检索到264 篇和 70 篇文献， 判读后发现仅有 1 项认知行为疗法相关的青少年焦虑障碍临床研究[2]，但被试未诊断为分离性焦虑障碍 ，故未纳入评价。

文 献纳入标准：①研究内容为分离性焦虑障碍的CBT疗效，研究采用 CBT、行为治疗或认知治疗，治疗的疾病中包括分离性焦虑障碍或只有分离性焦虑障碍；②研究对象为人类；③临床对照研究或临床个案研究。 排除标准：①重复发表的文献；②非中、英文文献；③研究对象、干预措施、 结局指标不符或描述不清的文献；④未提供研究所需数据且联系作者无果的文献；⑤综述和书评类文献。 最终共纳 入 40 篇文献进行系统评价。

 1.2 研究质量评价 本文使用美国有效公共卫生实践项目 （Effective Public Health Practice Project，EPHPP）发布的质量评价工具（quality assessment tool，QA tool）[3]评估临床研究的质量。两名心理学专业的独立评估员经过课题组统一培训， 使用质量评价工具在以下领域中判断每项研究的质 量：①选择偏倚；②研究设计（即随机化的程度）；③混杂因素；④双盲设计；⑤数据收集方法（包括自我报 告、研究者评估、生理指标）；⑥中途退出被试和失访被试的数量及原 因；⑦干预的完整性；⑧统计分析的恰当性。 每个领域评价结果分为高、中、低质量。 根据质量“低”的领域数量计算研究质量总评：1 代表研究质量高（没有领域被评为“低”）；2 为质量中 等（有 1 个领 域 被 评 为“低”），3 代表质量低（≥2 个领域被评为“低”）。 从纳入评价的文献中提取信息，内容包括文章题目、涉及的障碍类型、样本量、疗效评估方法、 研究分组及各组样本量、治疗的频率/持续时间、治疗效果及后续随访。

 1.3 质量评价 在研究质量总评上两名评分人员的一致性 Kappa 系数 为 0.8。 两名评分人员意见不合处经讨论后达 成共识。 最终有 14 项研究质量为高（研究质量总评：1），24 项质量中等 （研究质量总评 ：2），2 项质量为低 （研究质量 总评：3）。

 2 不同认知行为疗法范式的疗效

2.1 药物治疗与认知行为疗法比较 多项 研 究[4-7]认为药物 （舍 曲 林）治 疗 和 CBT 疗效相似，药物 和 CBT 结合 的疗效可能更好，但也存在争议。 例 如 GONZALEZ 等[4]的研 究 显 示单独药物治疗或 CBT 疗法与安慰剂组相比，疗效差异都不明显（研究质量总 评：3）；WALKUP 等[8]发现 CBT 和药 物 都能有效地减轻焦虑症状和心理社会功能障碍，但 只 体 现 在 50%~60%的被试儿童中（研究质量总评：1）。

2.2 家庭认知行为疗法与儿童认知行为疗法比较 多项 相 关研究[11-13]认为家庭认知行为疗法（family-based cognitivebehavior therapy，FCBT） 比儿 童 CBT 更 有 效 。 例 如 BARRETT 等[11]发现 FCBT 比 CBT 效果 好 ，这种差异在 6 个 月 和 12 个月随访中仍然存在， 表明增加父母训练成分更 有 益（研 究 质 量 总 评：1）。 SCHNEIDER 等[12]则发现加入父母 训练只产生了微弱的优势（研究质量总评：1）。

 2.3 团体认知行为疗法与个体认知行为疗法比较个体 CBT 和团体认知行为疗法（group cognitive-behavior thera py，GCBT）的效果无显著差异 ，检索 到 的 2 项研究结果类似（研究质量总评均为：2）：个体 CBT 和 GCBT 疗效 差 异 无 统 计 学 意 义[14-15]。 LIBER 等[15]指出是否选择 GCBT 可以基于对实际情况的考虑，如治疗资源、转诊率、家长和孩子的偏好等。

2.4 新兴认知行为疗法范式与传统认知行为疗法比较 SUVEG 等[16-17]针对焦虑障碍儿童开发了新的 CBT 范式—— 情 绪 焦 点 CBT 疗 法 （emotion -focused cognitive -behavior therapy，ECBT）。 ECBT 与 CBT 的根本区别在于 ECBT 认为 针对焦虑障碍的干预应该包括对焦虑及其他各种情绪的 情绪理解和情绪调节训练，其疗效优势体现在改善儿童对 焦 虑、悲 伤、愤怒的调节和减少消极的认知策略方面[17]（研 究质量总评：3）。 另一项研究发现，ECBT 和 CBT 在减少分 离性焦虑障碍症状上没有显著差异，但 ECBT 在治 疗 结 束 时和后续随 访 中， 都有效地减少了儿童的消极认知策略， 增强了儿童对愤怒和悲伤情绪的调节能力，但 悲 伤 情 绪 调 节能力的改善在 3 个月 后 随 访 时 消 失 [18]（研究 质 量 总 评： 1）。

另一些新兴 CBT 范式也展现了良好的疗效。例如临床 医生支持下基于互联网的 CBT （internet-based cognitive behavior therapy，ICBT） 可以减少分离性焦虑障碍的症 状 （由医生和父母评估），显著降低临床严重程度评分（clinical severity rating，CSR），20%的治疗组儿童在治疗后不再满足诊断 标 准，在 3 个月后的随访评估中这个比例上升到 了 50%[20]（研究 质 量 总 评：2）。 此 外，一 项研究发现 8 周的简短认知行为疗 法（brief cognitive-behavior therapy，BCBT） 治疗儿童分离性焦虑障碍有效[19]（研究质量总评：1）。

 3 疗效影响因素 在本次研究质量评价所纳入的临床研究中，研究者考虑到的疗效影响因素包括照顾者因素、治疗关系、治疗时长和家庭功能。

 3.1 照顾者因素 照顾者因素包括照顾者的焦虑水平 、自 我效能和育儿自尊。 COMPTON 等[21]发现照顾者的高焦虑 水平与不良的治疗效果显著相关。 分离性焦虑障碍儿童的 父母与正常对照组的父母相比，拥有更多与儿童焦虑有关的不合理信念，育儿自我效能更低[22]；其育儿满意度显著 低于正常对照组的父 母，父母的教养对儿童分离性焦虑症 状影响最大[23]。 当父母双方都有焦虑障碍时，FCBT 疗效明 显优于 ICBT[24]。

3.2 治疗关系与家庭功能 在 CBT 中， 良好的治疗关系可 以预测更积极的治疗结果，但对于药物治疗，治 疗 关 系 则 无法预测治疗结果[12]。 关于家庭功能对疗效的影响目前尚 未达成一致的意见。 COMPTON 等[9]的研究发现，家 庭 功 能 并不能预测分离性焦虑障碍儿童的治疗反应（研 究 质 量 总 评：2）；而 SCHLEIDER 等[25]发现家庭功能的改善可以影响 焦虑儿童的治疗结果， 尤其是在父母压力较大的家庭中 （研究质量总评：1）。

3.3 治疗时长 40 项研究中， 多数被试接受了 12~16 周的 CBT 治疗，效果显著，且在短期和长期的随访中都保持良 好 的 效 果。 在疗程为 12 周的研究中， 前8周症状减少最迅 速[4]。 CRAWLEY 等[19]的 BCBT 则只 持 续 8 周，也有显著的治疗效果，2 个月 和 1 年后的随访发现治疗效果仍持续存在。

4 分离性焦虑障碍的诊断与评估 在诊断方面， 共有24 篇文献在被试的筛查阶段或前 测阶段使用儿童版焦虑障碍访谈提纲（the anxiety disorders interview schedule，ADIS）进行 诊 断，其 中 SAD 模块 用 于 判 断被试是否纳入评估。 多数研究都是将分离性焦虑障碍和 其他儿童焦虑障碍合并研究。 本研究中所纳入的临床研 究，只 有 6 项特定针对分离性焦虑障碍进行治疗，但 除 了 ADIS 外， 这 6 项研究也没有采用其他专门用于评估分离 焦虑障碍症状的量表。

在疗 效 评 估 方 面， 常 用 的 有 ADIS 和儿童多维焦虑量表（multidimensional anxiety scale for children, MASC），共有 10 篇文 献使用 MASC 进行症状评估（辅助 ADIS 或是单独 使用）。 几乎所有使用 MASC 的文献中，在治疗前后都要求 被试或其父母完成 MASC。

5 总结与展望

本文提示目前关于 CBT 治疗分离性焦虑障碍的研究 质量总体为中等以上，其研究设计、研究程序等方面的质 量评价结果反映出当前研究的一些不足之处，而且当前分离性焦虑障碍的 CBT 治疗研究具有高度异质性，不利于研 究结果的有效推广。 研究的异质性主要体现在对于每一种 CBT 范式 展 开 的临床研究并不 多，且研究结果存在分歧。 较为集中的研究领域是药物和某种 CBT 范式的疗效对比，有多项研究认 为药物和 CBT 结合治疗可能有较好的疗效。另一相对集中的研究领域 是 FCBT 的疗效， 多项研究证明 FCBT 比儿童 CBT 的疗 效 好，但其具体机制和优势尚不能确定，目前认为照顾者的焦虑水平降低等因素可能使疗效增强。 FCBT 比药物治疗和 GCBT 更适合应用于儿童， 所以 FCBT 与其 他 CBT 范式的疗效对比还需更多的临床研究。 此外，几种 新兴 CBT 范式（ECBT、ICBT）被证明具有较好的疗效，但相关研究数量还是很少。 未来应结合 FCBT、ECBT 和 ICBT 等的优势建立适合于网络时代发展的新范式，并对其疗效加以验证。